Tulosyy

Otsikko, jonka alle kirjataan tieto potilaan hoitoon hakeutumisen syystä.

Tulosyy-otsikon alle kirjataan potilaan näkökulma, sillä tavalla kuin potilas itse asian kuvaa.

Esitiedot

Otsikko, jonka alle kirjataan potilaan, hänen omaisensa tai saattajansa antamat tai aiemmista potilaskertomuksista kootut tiedot sairauden alkamisesta, kulusta ja saadusta hoidosta sekä hoitoon vaikuttavista muista oleellisista sairauksista ja ongelmista.

Otsikon alle kirjataan potilaan, hänen omaisensa tai saattajansa antamat tai aiemmista potilaskertomuksista kootut tiedot terveydestä liittyen nykysairauteen tai pääasialliseen ongelmaan sekä sairauden mahdolliset aikaisemmat vaiheet, hoito ja kuntoutus. Sairauteen tai hoitoon mahdollisesti vaikuttavat tiedot elinympäristöstä ja elämäntilanteesta.

Kuntoutusohjaaja kirjaa toteutunutta kuntoutusta, menossa olevia terapioita potilaan eri toimintaympäristössä esim. potilaan ollessa kontrollikäynnillä poliklinikalla tai osastolla.

Esitiedot-otsikon alle kirjataan vain, jos on jotain täydennettävää. Otsikko ei sovellu kuntoutusohjausnimikkeistöllä tarkennettavaksi.