Hoitoprosessin vaiheet ja näkymät

Tulotilanne sisältää potilaan taustatiedot, tulotilanteessa tehdyt havainnot, tutkimukset ja arvioinnit ja terveydentilaan liittyvät tiedot. Hoidon suunnittelu sisältää terveydenhuollon ammattihenkilöiden, potilaan ja tarvittaessa myös omaisten kanssa yhteistyössä laaditun suunnitelman potilaan hoidosta, sen perusteista ja tavoitteista.

Hoidon toteutusvaihe sisältää hoidon tavoitteiden saavuttamiseksi käytetyt keinot ja menetelmät. Arviointi sisältää potilaan voinnissa tapahtuneet muutokset ja toteutuneen hoidon arvioinnin suhteessa hoidon suunnittelussa asetettuihin tavoitteisiin.

Kunkin prosessin vaiheen sisällä voi olla useita ammattikohtaisia prosesseja, joissa hoitoon osallistuva terveydenhuollon ammattihenkilö tekee jatkuvaa hoidon suunnittelua ja arviointia. (Virkkunen, Mäkelä-Bengs & Vuokko (toim.) 2015, 37). Järjestelmä voi tuottaa hoitoprosessin vaiheen automaattisesti otsikoiden perusteella (Virkkunen 2015, 28).

Sähköisen potilaskertomuksen merkintöjä ryhmitellään asiakokonaisuuk-siin eri näkymiä käyttäen (Virkkunen ym. 2015, 28). Palvelukohtaiset näkymät ovat pääsääntöisesti kyseisen palvelutoiminnan kaikkien terveydenhuollon ammattihenkilöiden (myös lääkäreiden) tuottamien potilaskertomusmerkintöjen kirjaamista varten. Siten ne eivät ole ammattiryhmäkohtaisia näkymiä, kuten erikoisalakohtaiset tai ammatilliset näkymät. Kuntoutusnäkymä (KUN) on kuntoutuksen ammatilliseen palveluun kuuluvien potilaskertomustietojen kirjaamisessa käytettävä näkymä. (Virkkunen ym. 2015, 31, 32.)

Kirjattu tieto voidaan lisänäkymän avulla yhdistää useaan näkymään. Mikäli päänäkymää ei ole muulla tavoin merkitty, ensimmäiseksi valittu näkymä tulkitaan päänäkymäksi ja muut lisänäkymiksi.  (Virkkunen ym. 2015, 29.) Kuntoutusnäkymä (KUN) on kuntoutusohjaajille ensisijainen näkymä. Lisänäkymänä voi käyttää potilaan terveysongelman mukaista erikoisalanäkymää. Lisänäkymien avulla KUN-näkymän tekstit voisivat näyttäytyä laajemmalle ammattilaisten joukolle, jotka ovat potilaan prosessissa mukana - ilman, että joutuvat hakemaan tietoa erikseen KUN-näkymältä. Esimerkiksi niin, että KUN on ensisijainen näkymä ja KNK on lisänäkymä. Niiltä osin kuin kirjattavat tiedot katsotaan erityissuojattaviksi, päänäkymänä tulee (edellä mainitusta poiketen) käyttää PSL-, GEN- tai SEX-näkymää ja merkitä KUN-näkymä ja muut mahdolliset näkymät lisänäkymiksi.

Omia organisaatiokohtaisia näkymiä voi olla käytössä, vaikka suositus on käyttää vain valtakunnallisia näkymiä (Virkkunen ym. 2015, 28).