Kuntoutusohjauksen dokumentointi

Kuntoutusohjauksen dokumentointi sähköiseen potilaskertomukseen

Tekijät

Kuntaliiton Nimikkeistöjä koordinoivassa työryhmässä (NIKO) Suomen kuntoutusohjaajien yhdistystä edustavat Pirjo Lähteenmäki, kuntoutusohjaaja V-SSHP, Turun yliopistollinen keskussairaala, Tiina Leppinen, kuntoutusohjaaja, E-PSHP, Seinäjoen keskussairaala ja Raakkel Vaaraniemi, kuntoutusohjaaja P-PSHP, Oulun yliopistollinen sairaala.

Ohjetta ovat kommentoineet Tuija Savolainen, erityisasiantuntija, Sosiaali ja terveys, Suomen Kuntaliitto ry., Ulla Jämsä, kuntoutussuunnittelija, P-PSHP, Oulun yliopistollinen sairaala ja Suomen kuntoutusohjaajien yhdistys ry.

Kuntoutusohjausnimikkeistön päivitys käynnissä Tampereella tammikuussa 2020. Kuva Jaana Ylitalo.


Kirjaamisen keskeisimmät ohjeet

Tämä sovellusohje on laadittu avuksi kuntoutusohjauspalvelujen rakenteiseen kirjaamiseen sähköisissä potilastietojärjestelmissä. Soveltava ohje on tarkoitettu kuntoutusohjausta tekeville työntekijöille tarkentamaan kansallisia kirjaamisen ohjeita.

Kuntoutusohjaajat noudattavat olemassa olevia, kaikkia ammattiryhmiä koskevia kansallisia ohjeita ja oppaita - sekä näitä tarkentavia ammattiryhmäkohtaisia suosituksia. Sovellusohjeen perustana ovat Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas - Keskeisten kertomusrakenteiden kirjaaminen sähköiseen potilaskertomukseen Osa I ja Kuntoutusohjausnimikkeistö.

Kuntoutusohjaajien ensisijaisesti ja päänäkymänään käyttämä näkymä on KUN-näkymä, jonka lisäksi on suositeltavaa käyttää lisänäkymiä (sen mukaan kuin jäljempänä kuvataan). Eri organisaatioissa on saatettu osoittaa tai sopia kansallista näkymää vastaava, muulla tavoin nimetty näkymä, kuten LKUN tai KO. Nämä paikalliset tai järjestelmäkohtaiset näkymät tulevat kuitenkin linkittymään KanTA:ssa kansallisen KUN-näkymän alle. Paikallisten otsikoiden käyttöä ei kuitenkaan voi pitää suositeltavana.

Pääasiallisesti kuntoutusohjaajat kirjaavat asiakas-/potilastietoa tekstimuotoisesti, kansallisia hoitoprosessin vaiheita ja otsikoita käyttäen ja tietoa otsikkotasolla jäsentäen (ns. otsikkotason rakenteisuutena). Rakenteisesti kirjattavia tietoja - myös kuntoutusohjaajille - ovat käyntisyy-/diagnoositiedot sekä soveltuvin osin muut rakenteiset tiedot kuten fysiologiset tiedot. Palvelun ja työn sisältöjä dokumentoidaan kuntoutusohjauksen nimikkeistöä käyttäen. Nimikkeillä tarkennetaan kansallisia otsikoita (sen mukaan kuin jäljempänä kuvataan).